Дата:* 1. Госпитализация была: Плановая Экстренная 2. Вы были госпитализированы: За счет ОМС За счет ДМС На платной основе 3 Вам приходилось последний раз проходить лечение в стационаре?: Проходил лечение Не обращался в данную медицинскую организацию 4. Перед госпитализацией Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?: Да Нет 5. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?: Да Нет 6 Срок ожидания плановой госпитализации с момента получения направления на плановую госпитализацию (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного ока: До 15 дней До 30 дней До 2х месяцев Свыше 2х месяцев 7. Вы удовлетворены условиями пребывания в приемном покое больницы в день госпитализации (наличие доступа к туалету, питьевой воде, чистота и свежесть помещения) ?: Полностью удовлетворен Частично удовлетворен Скорее не удовлетворен Полностью не удовлетворен 8. Сколько времени Вы ожидали в приемном отделении?: До 20 минут До 1 часа До 2х часов Свыше 2 часов 10. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в отделении (доброжелательность, вежливость)?: Полностью удовлетворен Частично удовлетворен Скорее не удовлетворен Полностью не удовлетворен 11. Если Вам во время данного пребывания в медицинской организации проводились процедуры, требующие обезболивания, то оцените действия врачей и медицинских сестер при их выполнении: Отлично Хорошо Удовлетворительно Полностью не удовлетворен Плохо Крайне плохо 12. Если во время пребывания в медицинской организации Вам требовалась помощь медсестер или другого персонала больницы по уходу, то оцените действия персонала?: Отлично Хорошо Удовлетворительно Крайне плохо Плохо 13. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные лекарственные средства за свой счет?: Да, в качестве лучшей альтернативы лечения бесплатными лекарствами Да, так как нужных лекарств не было в наличии Нет, нужные лекарства предоставлялись бесплатно Не возникло необходимости приема лекарственных средств 14. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные диагностические исследования за свой счет?: Да Нет 15. Удовлетворены ли Вы компетентностью медицинских работников медицинской организации?: Да, полностью Больше да, чем нет Больше нет, чем да Не удовлетворен 16. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации?: Полностью удовлетворительно Частично удовлетворен Скорее не удовлетворен Полностью не удовлетворен 17. Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в медицинской организации?: Полностью удовлетворительно Частично удовлетворен Скорее не удовлетворен Полностью не удовлетворен 18. Во время данного пребывания в больнице как часто возле Вашей палаты соблюдалась тишина в ночное время?: Всегда Как правило Иногда Никогда 19. Удовлетворены ли Вы качеством уборки помещений, освещением комнат, температурным режимом?: Полностью удовлетворительно Частично удовлетворен Скорее не удовлетворен Полностью не удовлетворен 20. Удовлетворены ли Вы оказанными услугами в медицинской организации?: да, полностью больше да, чем нет больше нет, чем да не удовлетворен 21. Удовлетворены ли Вы действиями персонала медицинской организации по уходу?: Да, полностью Больше да, чем нет Больше нет, чем да Не удовлетворен 22. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?: Да Нет